Hastaneden çık­tıktan sonra da uyarının sürekliliğini sağlamak için uyulması gereken çok önemli bazı kurallar vardır; Birincisi her sabah nabza bakılmalı, dakikada kaç kez attığı sayılmalıdır. Bu basit iş­lemin kesinlikle aksatılmaması gerekir. Kalp atım sayısı sabit pacemaker’larda aygıtın ayarlandığı değere eşit, gerekti­ğinde çalışan pacemaker’larda ise ayar­lanan değere eşit ya da ondan yüksek olmalıdır; bu ikinci durumda eğer nabız ayarlanan değerden yüksekse kalbin kendiliğinden atması nedeniyle pace­maker çalışmıyor, eğer eşitse kalbi uyarıyor demektir.

Nabız hiçbir zaman pacemaker’ın önceden ayarlandığı de­ğerin altına düşmememelidir; düşerse hemen bir kalp hastalıkları uzmanına başvurulmalıdır. Hiçbir sorun olmasa bile en az ayda bir kontrol için EKG çe­kilmelidir. Ayrıca hasta özellikle kutu­nun bulunduğu bölgeye yönelik darbe­lerden kaçınmalı, güçlü magnetik alan­lardan uzak durmalıdır.

Gelişmiş mer­kezlerde hastaya özel bir kart verilir. Bu kartta hastanın özelliklerinin yanı sıra pacemaker’ın tipi, ayarlandığı fre­kans, takıldığı merkezin adresi, günlük kontrol ve ani bozulma durumunda acil önlem için izlenmesi gereken kurallar yazılıdır. Hasta bu kartı sürekli yanında taşımalıdır.

Pacemaker’ı besleyen pillerin da­yanma süresi de bilinmelidir. Üretici şirketlerin 5-10 yıl gibi bir süreden söz etmesine karşın uygulamada bu pillerin ömrü dört ya da en fazla altı yıldır. Nabız sıklığının artması ya da bayılmala­rın başlaması pillerin tükendiğine işaret  eder; aynı zamanda EKG’de de elektrik­sel uyarının zayıfladığı görülür.

Bu belirtiler ortaya çıktığında uyarıcı kutunun değiştirilmesi zorunludur. Değiştirme işlemi basittir ve yerel anesteziyle’ bile yapılabilir. Kutu çıkarılarak elekt­rotlar kutudan ayrılır ve bu elektrotlar yeni bir kutuya bağlanır. Her iki tip pacemaker için de aynı işlem uygulanır.

Karşılaşılabilecek öbür sorunlar:

Elektrotun kopması (genellikle değiştirilmesi gerekir) ve kalp kasındaki elektrotların çevresinde sertleşmeye bağlı olarak uyarı eşiğinin yükselmesidir.

Seyrek görülen bu komplikasyonların dışında pacemaker günümüzde bü­yük önem taşıyan bir tedavi aracıdır. Hastaları ani ölüm tehdidinden kurtarır; bedensel etkinlik ve ruhsal huzur açısından normal bir yaşam sürmelerini sağlar.

İlk gruptaki iletken telli elektrotla çalı­şan pacemaker’lar da tümüyle içeri takı­lanlar ve bir bölümü içeri takılanlar ol­mak üzere ikiye ayrılır. Tümüyle içeri takılan aygıtlardan bazıları kulakçık et­kinliğiyle eşzamanlı olarak karıncığı uyarır; kulakçık etkinliğinin bulunmadı­ğı durumlarda da bağımsız olarak belli bir sıklıkla uyarı üretebilir. Bu tip ay­gıtlar kuramsal olarak sağlam bir teme­le dayanmakla birlikte, bugüne değin kullanılan modellerin çabuk bozulması nedeniyle fazla güvenilir değildir.

Tü­müyle içte taşınan bir başka tip pace­maker ise kulakçık etkinliğine bağlı uyarı üretmez; uyarının sıklığı aygıt ta­kılmadan önce ayarlanır ve çalıştığı sü­rece hep aynı kalır. Bunların çalışması­na daha çok güvenilebildiğinden klinik uygulamaları daha yaygındır.

İkinci grupta yer alan pacemaker’lar iletken telli elektrotlarla değil, radyo-frekansla çalışır ve bunların alıcı bobini doğrudan kalp dış zarı üzerine yerleşti­rilir. Bu durumda verici içte ya da daha yaygın uygulamayla, dışta olabilir. Yal­nız verici vücudun dışınaysa, etki ala­nı aygıtın hep aynı konumda durmasını gerektirmeyecek kadar geniş olmalıdır. Verici genellikle çapraz omuz askısıyla ya da gerdanlık gibi boyunda taşınır.

Dışta taşınan radyofrekanslı pacemaker uyarının sıklığını ve şiddetini değiştir­me olanağı sağlar.
Aralıklı ya da gerektiğinde çalışan pacemaker’lar da vardır. Demand pace­maker denen bu karmaşık aygıtlar ara­lıklı kulakçık-karıncık bloku olan has­talara takılır. Yalnızca karıncık etkinli­ğinin uzun süre kesilmesi durumunda çalışmaya başlar; kalp ritminin normal olduğu zamanlarda ise elektrik uyarısı üretmez.

Demand pacemaker örneğin dakika­da 70 atıma ayarlanırsa, aygıt ancak kalbin kendiliğinden atışı dakikada 70 kezin altına düştüğünde çalışmaya baş­lar. Gerektiğinde çalıştığı için aralıklı kulakçık-karıncık bloku olan kişilerde krizlerin ortaya çıkmasını önler; kalbin kendi atışları dakikada belli bir sayıyı aştığında çalışmadığı için de doğal ve yapay uyarıların birbirini etkilemesine olanak vermez.

Pacemaker uygulamasının geçici ve ka­lıcı olmak üzere iki genel biçimi vardır. Geçici uygulama da dıştan ve deri ya da toplardamar yoluyla olmak üzere ikiye ayrılır.

Acil uyarı ve kısa süreli uyarı- Kalbin herhangi bir nedenle durması durumun­da genellikle kalp masajı ve ilaç tedavi­siyle birlikte acil ve kısa süreli elektrik­sel uyarılardan yararlanılır. Bu tür olgu­larda kullanılan pacemaker’lar vücudun dışındadır; elektrotları deride göğüs du­varının üzerine yerleştirilir. Yüksek ge­rilimle çalıştıklarından bu aygıtlar göğüs duvarında şiddetli ağrı ve kasılmalar, elektrotların dokunduğu bölgede yanık­lar, elektriksel uyarının diyafram üzerindeki etkisine bağlı dönemsel solunum durmaları ve kalp dış zarında hasar gibi istenmeyen yan etkilere yol açar.

Ama acil durumlarda bu yan etkiler göz ardı edilebilir; yalnız kalbi bu yolla uyarma süresinin olabildiğince kısa tutulmasına çalışılır. Kalp kendiliğinden yaşamı sürdürecek kadar atmaya başlayınca pacemaker’lara yapılan uyarı kesilir. Bu yöntemle birçok hasta kurtarılabilir. Daha sonra hastaya ilaç tedavisi uygu­lanır ya da kalıcı bir pacemaker takılır.

Bazen de kalbi duran hastaya kısa süre­li elektrik uyarısı gerekir. Bu uygula­maya özellikle enfarktüse ya da His de­metinin cerrahi girişim sırasında kesil­mesine bağlı olarak ortaya çıkan ani kulakçık-karıncık ileti blokunu gider­mek için başvurulur. Kalbin zaman za­man durabileceği cerrahi girişimlerde de kısa süreli elektrik uyarısı uygulanabilir. Bu amaçla genellikle deriyi dele­rek kalp kasına yerleştirilen kateterin ucundaki elektrotla kalp boşluklarının uyarıldığı pacemaker’lar kullanılır; bun­lar sınırlı bir süre için sürekli denetle­nen bir uyarı sağlar.

Bir başka tip pacemaker’da elektrotlu kateter damar yoluyla yerleştirilir. Bu yöntemde ucunda elektrotun bulunduğu ince bir kateter sağ dış boyun toplarda­marı, bacak toplardamarı ya da kol top­lardamarından sokularak kalbe ilerleti­lir.

Elektrotlu kateter üretecin artı kut­buna bağlıdır ve sağ kalbe ulaştırılır. Bu tür uygulamalarda bazı komplikasyon-larla karşılaşılabilir: Elektrotlu kateterin kopması ağır bir komplikasyondur; bu­na özellikle uyarı üretecindeki akım ka­çağının yarattığı karıncık titreşimine bağlı şiddetli uyarılar ya da yabancı bir cisme karşı tepki olarak gelişen septise­mi yol açabilir.

Bir başka komplikasyon kateterin ucunda küçük pıhtıların oluş­masıdır. Bazen de kateterin ucundaki elektrot yerinden oynar; bu durumda elektrotun sağ kulakçık ya da akciğer atardamarına geçmeden karıncık boşlu­ğunda kalması koşuluyla uyarıcı elek­trottaki gerilim artırılarak kalp yeniden yapay olarak uyarılabilir. Bu sorunu bir ölçüde çözmek için damar içi kateteri çift kutuplu olan pacemaker’lar kullanıl­maya başlamıştır.

Bunlardaki kateterlerin ucunda birbirinden ayrı ve uzak iki elektrot vardır. Bu durumda uyarı iki elektrot arasında oluşan alan aracılığıy­la gerçekleştiğinden kalbin iç duvarına değmesine gerek yoktur. Dolayısıyla kateter uyarıyı kesme tehlikesi olmadan karıncık içinde serbestçe hareket edebi­lir. Ayrıca artan miktarda sürekli kan akımı pıhtı oluşumunu önleyerek elek­trotların zamanla devre dışı kalma olası­lığını ve gerilimi artırma gereğini orta­dan kaldırır.

Uzun süreli ve kalıcı uyarı - Bazı has­talara uzun süreli ya da kalıcı uyarı sağ­layan tipte bir pacemaker’ın takılması gerekir. Bu tip aygıtlar kalıcı ya da ikin­ci derece tam kulakçık-karıncık arası ileti blokunun bulunduğu ya da kalıcı tam kulakçık-karıncık arası ileti blokuna kalp-kan akımı yetmezliğinin eşlik ettiği hastalara takılır. Kulakçık-karıncık blokunun ileri yaşta ortaya çık­ması ve ilerleyen üremiyle birlikte gö­rülmesi de kalıcı pacemaker takılmasını gerektirir.

Günümüzde kulla­nılan aygıtlar uyarı işlevini gören ve pilleri içeren bir kutudan oluşur. Silin­diri andıran bu aygıtların çapı 4-5 cm, yüksekliği 2-3 cm kadardır. Kutudan belirli teknik özellikler taşıyan iki me­tal elektrot çıkar; elektrotların serbest ucu elektriksel uyarıları taşımak üzere kalp kasına yerleştirilir. Yapay elektrik­sel uyarının kalp kası lifleri ve bir bü­tün olarak kalbin işlevi üzerindeki etki­lerini değerlendirmek amacıyla yürütü­len deneysel araştırmalar, kalp kası lif­lerinin, özellikle de iletim dokusunun liflerinin bu uyarılardan olumsuz etki­lenmediğini göstermiştir.

Yapay elek­trik uyarısının yüksek frekanslı olması koşuluyla kalp kolayca ritmine kavu­şur. Hatta bazı olgularda olumlu etkiler de ortaya çıkar; örneğin yorgun bir kalp kası lifi yapay olarak uyarıldığında yor­gunluk belirtilerinin kaybolduğu görü­lür. Elektrikle uyarılmanın kalbin bütü­nü üzerindeki etkileri konusunda da çe­şitli gözlemler yapılmıştır.

Kalp durma­sında elektrikle yapay uyarı ancak kal­bin durmasından sonraki 10 dakika içinde yapılırsa başanlı olabilir. Bu du­rumda kandaki potasyum düzeyinin bü­yük önemi vardır; potasyum düzeyi lit­rede 10-12 mEq sınırını aştığında kalp elektrikle uyarıya yanıt vermez.

Pacemaker kalbi acil olarak, kısa ve orta süreli olarak ve uzun süreli ya da kalıcı olarak elektrikle uyarmak için kullanılabilir.

Bayılma krizlerinin yinelenmesi duru­munda hastaya pacemaker takılması gerekir. Her bayılmadan sonra kalp atış­ları biraz daha yavaşlar ve nabız belirli bir düzeyin altına düştüğünde kalbin atım hacmi vücudun gereksinimlerini karşılamakta yetersiz kalır. Bu durumda ilaç tedavisi de denenebilir, ama her za­man sorunu çözmez.

Pacemaker kalbi elektrikle uyaran aygıttır. Çeşitli tipleri vardır; pilli, tran­sistorlu vb olabilir. Ama temelde elek­trik üreteci içeren bir kutudur. Göğüs ya da karın duvarına yerleştirilen pacema­ker kutusundan iki tel çıkar. Bunların uçları (elektrotlar) kalbin yüzeyine ya da kalp kasının duvarına elektrik akımı taşır. Toplardamardan sokulan kateterlerle kalbin boşluklarına da elektrotlar yerleştirilebilir.

Uygulanma Biçimi

Sol karıncığa ulaşılmak istendiğinde sağ bölgeden, sağ karıncığa ulaşılmak istendiğinde ise göğüs kemiğinin altın­dan göğüs açılarak kalp dış zarı ortaya çıkarılır. Kalp dış zarı karıncık yüzeyini iyice ortaya çıkaracak kadar geniş ölçü­de açıldıktan sonra uygun bir teknikle elektrotlar karıncığa tutturulur. Ardın­dan karnın derialtı dokusu içinde bir cep oluşturularak elektrotların bağlandı­ğı kutu cebe yerleştirilir. Kalple uyarıcı­nın bulunduğu kutu arasındaki elektrot­lar hep derinin altından gider; hiçbir noktada üstüne çıkmaz.

Kalbin boşluk­larına uyarı gönderen bir pacemaker’m kullanıldığı ikinci bir yöntemde, içinde elektrot bulunan bir kateter dış boyun toplardamarı ve üst anatoplardamar aracılığıyla sağ karıncığa sokulur. Uya­rıcının bulunduğu kutu ise göğüs böl­gesinde derinin altına yerleştirilir. Bu yöntemin üstünlüğü, göğsün ve kalp dış zarının açılmasını gerektirmemesidir; sonuçları da karıncık duvarına tut­turulan elektrotu pacemaker’larınki ka­dar iyidir.

Buna karşılık tek olumsuz yanı, kateterin uyarıcı noktası ile kalp iç zar yüzeyi arasındaki temasın kay­bolma olasılığıdır. Ama hangi yöntem uygulanırsa uygulansın pacemaker ta­kıldığında doğal kalp ritminin yerini pacemaker’ın ürettiği yapay ritim alır. Uyarı, karıncıkta elektrotların iyileştirildiği bölgeden başlayarak bütün kal­be yayılır.

Aygıt kalbin hep aynı sık­lıkta atmasını sağlar; bu ritim, dinlen­me ve hafif bedensel egzersizler sıra­sında vücudun gereksinimini karşıla­maya yeter. Pilli modellerin ortalama dayanma süresi 2-3 yıldır; çocuklara takılan daha küçük boyuttakiler için bu süre iki yıldan azdır. Ama günümüz­de daha çok yaklaşık altı yıl dayanan lityumlu pacemaker’lar kullanılmakta­dır; bunların güvenilirliği geleneksel pilli modellerle aynıdır. Uyarıcı aygıt gerektiğinde basit bir girişimle değişti­rilebilir. Kalbe bağlanan elektrotlar ise bozulmadıkça değiştirilmez.

Kalbin elektriksel ileti sisteminin herhangi bir bozukluk nedeniyle kesinti­ye uğradığı kişilerde pacemaker ritmik elektriksel uyarılar üreterek kalbin dü­zenli bir biçimde çalışmasını sağlar.

Kalpteki Elektrik İletisi

Kalpte elektrik iletisi “düğüm” adı veri­len merkezler ve belirli kas liflerinden oluşan demetler aracılığıyla yerine geti­rilir. Kalp duvarının içinde yer alan bu düğümler ve lif demetleri kulakçık ve karıncıkların ritmik kasılmasını sağlar. Uyarılar sinüs-kulakçık (Keith-Flack) düğümünden çıkar.

Bu merkez sağ kulakçığın duvarında, üst ana toplardamar ağzının yakınındadır. Buradan kaynak­lanan uyarı kulakçıklar arası bölmede bulunan kulakçık-karıncık (Tawara) düğümüne gönderilir. Kulakçık-karıncık düğümünden His demeti de­nen önemli bir ileti demeti çıkar. His demeti sağ ve sol olmak üzere iki dala, bunların her biri de ince liflere ayrılır. Lifler uyarıyı karıncıkların duvarlarına taşır. Böylece sinüs-kulakçık düğümün­den kaynaklanan uyarı çok kısa sürede bütün kalp kasına yayılır.

Kalpte elek­triksel uyarıları ileten bu duyarlı meka­nizma değişik kökenli bozukluklardan (damar sertliğine, frengiye ya da roma­tizmaya bağlı koroner lezyonlar, ilti­hap ve nedbe oluşumu vb) etkilenebilir. Bu durumda uyarıların yayılması yavaşlar ya da kesintiye uğrar. Tıpta “blok” adı verilen bu kesinti Morgagni-Adams-Stokes sendromunun ortaya çık­tığı ağır olgularda tamdır; bir başka de­yişle kulakçıklardan karıncıklara giden uyarı tümüyle kesilmiş, kalp geçici ola­rak durmuştur.

Karıncık etkinliği çok kısa süreyle kesildiğinde anlık bilinç kaybı ve deri renginde solmayla bayıl­ma krizleri ortaya çıkar; bayılmanın he­men ardından da bilinç açılır ve renk düzelir, çünkü kalbin ileti sistemi bu arada kalp kasındaki başka merkezlerin devreye girerek karıncık etkinliğini da­ha yavaş bir ritimle de olsa yeniden baş­latacak biçimde düzenlenmiştir. Ağır ol­gularda baş dönmesi ve aşırı güçsüzlük duygusundan sonra hasta yere düşer; bi­lincini yitirir; el ve yüz kaslarında seyirmelerle kasılma hareketleri görülebilir. Bilinç kaybı beyne yeterli oksijen git­memesine bağlıdır.

Karıncık etkinliği yeniden başlarsa hastanın rengi düzelir ve bilinci açılır. Buna karşılık kalpteki durma belirli bir süreyi aşarsa hasta ölür. Acil durumlar­da kalp hareketleri bir monitörden izle­nerek dış pacemaker ile kalp uyarılır. Bununla birlikte hastada kısa süre için­de yeni bayılma krizleri görülebileceği ve bunların her birinin ölüm tehlikesi anlamına geldiği unutulmamalıdır.