Sara İlaçları

Günümüzde kullanılan ilaçlarla sara (epilepsi) nöbeti hemen her zaman engellenebilmektedir. Ne var ki, ilaç tedavisi uzun ve yanıltıcıdır: Bu yüzden, ilaç tedavisinin her hasta için özel olarak düzenlenmesi, tedavideki hastanın belirli aralıklarla kontrol edilmesi ve başka bir ilaç kullanmak gereken durumlarda kullanılacak ilaçların etkileşimine dikkat edilmesi gerekir. Sara tedavisinde ortaya çıkan yan etkilerin başlıca nedeni ilaç etkileşimleridir.

Sara eski çağlardan bu yana bilinen bir hastalıktır. En çarpıcı biçimi olan grand mal (“büyük hastalık”) 19. yüzyı­lın yansına değin gizemini korumakta ve büyücülükle ilgili olduğu kabul edil­mekteydi. Sara hastalığı sonradan daha iyi tanınmaya başlamış ve nöbetler sı­nıflandırılmıştır.
Sara kronik ve görece sık görülen bir hastalıktır. İlaç tedavisine olumlu yanıt vermesi ve klinik farmakoloji bilgileri­nin artması sara ilaçlarının en akılcı bi­çimde kullanılmasuıı ve tedavinin başa­rıyla uygulanmasını sağlamakta, böyle­ce olguların üçte ikisinde nöbetlerin önüne geçmek mümkün olabilmektedir.

TEDAVİYE NE ZAMAN BAŞLANMALI?

Hastalığın doğru olarak tanınmasından sonra ilaç tedavisine başlanabilir. Sara nöbetinde tam iki temel ölçüt yardımıy­la konur:
a) Nöbetin görece kısa (birkaç saniyeden birkaç dakikaya kadar) sür­mesi;
b) klinik tablonun yerleşmiş ve yineleme eğilimli olması ve nöbetlerin birbirine benzemesi. Sara nöbeti, ayrıca merkez sinir sisteminin bazı zarar verici uyanlara karşı yanıtını oluşturabilir; böyle bir durum vaisa hemen saptana­rak klasik sara tedavisine başlamadan önce bu nedenin giderilmesi gerekir.

Yirmi dört saatten daha uzun aralıklı iki nöbet geçirenlerde sara, tedavisine başlanır; aynı gün içinde ortaya çıkan iki nöbet, tek nöbet olarak değerlendiri­lir. Çırpınma nöbeti geçiren hastaların yalnızca üçte ikisinde, daha sonra nöbe­tin yinelediği gözlendiğinden, tedaviye başlamak için ikinci nöbet beklenmek­tedir. Yineleme riskinin en yüksek ol­duğu dönem ilk yıldır; yeni kriz geçir­meye eğilimi olanlar genellikle nörolojik lezyonlara bağlı kriz geçirenler ya da ailelerinde sara hastalığı ve elektro-ensefalogramlannda saraya özgü deği­şiklikler olanlardır. Bu durumlarda ilk nöbetten hemen sonra tedaviye başlan­ması Önerdir.

Ağır kafa travması (24 saatten uzun süren unutkanlık ya da bölgesel nörolo­jik hasar saptanması) geçirenler ve be­yin ameliyatı geçirmiş hastalarda sara nöbeti geçirme olasılığı yüksek oldu­ğundan önleyici olarak nöbet ortaya çıkmadan sara tedavisi uygulamak ge­rekir. Bu uygulama kontrollü çalışma sonuçlarından çok, kişisel deneyimlere dayanır. Kolaylığı nedeniyle tedaviye Önce tek bir ilaçla başlanır; bu ilaç nöbetle­rin yeterince kontrol altına alınmasını sağlamazsa başka ilaçlar da eklenebilir. İlaçlar, günlük doz birkaç defada veri­lecek biçimde uygulanır.

İlaçların dozu her olguda değişir; bu nedenle her hastada özel bir tedavi programı oluşturulmalıdır. Tedaviyi sı­nırlayan tek etken ilacın ortaya çıkardığı yan etkiler ve istenmeyen durumlardır. Başlangıçta ortaya çıkan orta şiddetteki yan etkiler (örneğin uykuya eğilim, bu­lantı, baş dönmesi) zamanla gerilediğin­den aynı dozla tedavi sürdürülebilir. Te­davinin asıl amacı nöbetlerin tümüyle ortadan kalkmasını sağlamak olsa da, bazı durumlarda çırpınma nöbetleri ile orta şiddetteki yan etkiler arasında seçim yapıp tedaviye biraz ara vermek gereke­bilir. Sara ilaçlan düzenli olarak kulla­nılmalıdır; bu nedenle, hastalann tedavi­nin uzun süre ve kesintisiz sürdürülmesi konusunda ikna edilmesi gerekir.
Anormal nörolojik ve elektroensefalografık bulgusu olmayan hastalarda son nöbet ortaya çıktıktan 3 yıl sonra te­davi kesilebilir. Bununla birlikte, hasta­nın nöbetlerin yeniden başlayabileceğini bilmesi gerekir; çoğu zaman hasta, üç yıl geçmesine karşın tedaviyi sürdürme­yi yeğler. Tedavinin kesildiği hastalarda dü­zenli aralıklarla yapılan incelemelerle ortaya çıkabilecek nörolojik bozukluklar saptanabilir.

İKİNCİL ETKİLER

Her şeyden önce, sara tedavisi gören has­taların tümünde tedavi edici dozda veri­len ilaç, iş yaşamını ve toplumsal etkin­likleri az çok etkileyecek düzeyde uyku­ya neden olmaktadır. Bunun yanı sıra uzayan tüm tedavilerde bazen orta şid­dette bazen de ağır ve ölüme yol açacak kronik zehirlenme belirtileri ortaya çıkar. Bu yüzden hastalar sistemli olarak kontrolden geçirilmeli; ayda en az bir kez tam kan sayımı yapılmalı ve özellik­le de akyuvar ve alyuvar sayışma dikkat edilmeli, dozlar ayarlanmalı ve ilacın yan etkilerini ve toksik etkisini azaltan başka ilaçlar verilmelidir. Kronik zehir­lenmenin ortaya çıkmasını engellemek ya da en azından geciktirmek için birkaç farklı ilaç zaman zaman birbirinin yerini alacak biçimde kullanılmalıdır.

BARBİTURATLAR

En sık görülen ikincil etki (yan etki) uykuya eğilimdir; bunun sonucunda has­tanın günlük yaşamı belirgin olarak etki­lenebilir. Bu yüzden daha düşük dozlar­la aynı etkiyi elde etmenin yolları aran­malı ya da günlük doz ikiye bölünerek verilmeli ve akşam alınan doz gündüz alınandan yüksek olmalıdır.
Çocuklarda ve yaşlılarda sıklıkla uy­kusuzluk, aşırı hareketlilik ve saldırgan­lıktan oluşan bir tablo ortaya çıkmakta, bu durum ilacın plazmadaki düzeyiyle pek ilişkili görülmemektedir. Ayrıca, ruhsal çöküntü gibi duygulanım alanın­da ve dikkat ve bellek bozuklukları gibi bilişim alanında rahatsızlıklara rastlan­maktadır. Bunların niteliği ve ortaya çıkma sıklığı henüz incelenmektedir.

• Öteki yan etkiler daha ender görülür; tedaviden aylar sonra genellikle kürek kemiği-üst kol kemiği ekleminde olmak üzere romatizmal artrit (eklem iltihabı) ortaya çıkar. Bu durum iltihap giderici tedaviye iyi yanıt verdiğinden tedavinin kesilmesine gerek yoktur.
• Derideki alerjik reaksiyonlar tedavi­nin kesilmesini ve yeni bir tedavi planı oluşturmayı gerektirdiğinden daha önemlidir. İntihar amaçlı zehirlenme­lerde daha sık görülürse de, tedavi do­zunda da ortaya çıkabilir. Bu durumda ilacın tümüyle kesilmesi uygundur.
• Porfirili hastalarda barbitüratların ke­sinlikle kullanılmaması gerektiği unu­tulmamalıdır.
• Barbitüratlar başka ilaçlarla ya da maddelerle de etkileşime girebilir.

Barbitüratlar çok sayıda ilacın, hor­mon ve vitaminin yıkımını, zehirden anndırıcı etkisi olan karaciğer enzimle­rinin uyarılması ile hızlandırır. En be­lirgin sonuçlar tedavi edici etkisi sınırlı olan ilaçlar üzerinde olur. örneğin, dikumaroller barbitüratlarla birlikte veril­diğinde protrombin bireşimini baskıla­yıcı ve buna bağlı olarak pıhtılaşmayı Önleyici etkilerinin belirgin olarak azal­dığı görülür.

Bunun sonucunda, dikumarol teda­visindeki hastaya barbitürat verildiğin­de pıhtılaşmayı önleyici etkiyi elde edebilmek için dozun artırılması gere­kir. Tersine, barbitürat kesildiğinde ise kanamanın ortaya çıkmaması için diku­marol dozunun azaltılması gerekir.

Barbitürat tedavisi sırasında, özel­likle doğum kontrol hapı kullanılması bir sorun oluşturur; bu ilaçların dozunu ayarlamak hemen hemen olanaksızdır. Bu ilaçların içindeki hormonlar barbitüratlara bağlı olarak daha hızlı metabo lize olduğundan istenmeyen gebelik oranı artabilir.
Son olarak, başka ilaçların da barbi­türat metabolizmasını değiştirebildiği ve yeni bir doz ayarlanmasını gerektir­diği unutulmamalıdır. Bu durum, bazı antibiyotiklerle (örneğin rifampisin) te­davi esnasmda ortaya çıkabilir.
Akut zehirlenme: Kandaki düzeyi 50-60 rnikrogram/rnl’nin üstüne çıktığında, kronik hastalarda bile, ilerleyici nörolo­jik bozukluklar oluşmakta ve bilinç du­rumu baskılanmaktadrr. İlk belirtiler yürüme ve konuşma güçlüğü, eşgüdüm ve hareket bozuklukları ile denetlenemeyen uyku halidir. Plazmadaki barbi­türat düzeyinin giderek artmasıyla bu belirtiler sersemlik ve komaya dcnüşür. Son olarak kalp ve solunum sisteminin ketlenmesiyle ölüm ortaya çıkabilir.; Plazmadaki ilaç düzeyinin 80 mikrog-ram/ml’nin üzerinde olması öldürücü kabul edilmektedir. Merkez sinir siste­mi işlevleri Özellikle ilk kez barbitürat alanlarda çok ağır biçimde ketlenir.
Tedavi: Yaşamsal işlevlerin sürdürül­mesi amaçlanır; hasta bilinçliyse ve kusma refleksi varsa midesi yıkanır, İd­rar alkali hale getirilir, idrar söktürücü verilerek idrar miktarı artırılır ve hemo­diyaliz (kan diyalizi) uygulanır.

Ortaya çıktığı yaşa göre sara nedenleri’

0-6 ay arası
Doğum travmaları, doğumsal kusurlar, metabolik bozukluklar (kandaki şeker ya da kalsiyum düzeyinin düşüklüğü vb), beyindeki enfeksiyonlar.

6 ay-3 yaş
Doğum travmaları, beyindeki enfeksiyonlar, kafatasma gelen darbeler, toksik ve/ya da metabolik etkenler, beyinde doku yıkımına neden olan hastalıklar.

3-14 yaş
Doğum travmaları, beyindeki enfeksiyonlar, kafatasma gelen darbeler, beyin­de doku yıkımına neden olan hastalıklar.

Erişkinlik döneminde
Doğum travmaları, beyindeki enfeksiyonlar, kafatasma gelen darbeler, beyin­de doku yıkımına neden olan hastalıklar, beyin tümörleri.

Yaşlılıkta
Beyin damarlarının hastalıkları, kafatası travmaları, beyin tümörleri, beyinde doku yıkımına neden olan hastalıklar.

Sara Tedavisinde Uyulması Gereken Kurallar

Saranın her türünde, hastaya tam bir nörolojik muayene yapılması gerekir. Bu iîke her zaman geçerit olsa da. yaşlı ya da ilk nöbetini geçirmiş hastalarda daha da Önem kazanır.
• Her hasta için en uygun tedayi. oluşturulmalı ve hiçbir zaman uzun süreli te­daviyle başlanmamalıdir. Tedavinin etkileri ilk ayda dikkatle değerlendirilme­lidir.
• Hastanın alkol almasının sakıncalı olduğu anlatılmalıdır.
• Bazen önemli sorunlara neden olsa bile, hastanın Önceden vapüği iş dışında başka bir. uğraş bulması sağlanmalıdır. Böyle bir hastalığı bulunan birinin du­varcılık, boyacılık, şoförlük, pilotluk, cerrahlık gibi bir mesleği sürdürmesinin ne kadar tehlikeli oiacağı açıktır.
• Bu kurallara uyulursa ve tedavi yeterli olursa, hasta kontrole çağnlarak izle­nir. Yeni nöbetler ortaya çıkarsa şuniar yapılmalıdır:

– Hastanın verilen ilaçları gerçekten gerektiği gibi kullanıp kullanmadığı sap­tanmalıdır; bunun için en güvenli yol ilaçların kandaki düzeylerinin ölçülme­sidir. Günümüzde bu ölçümler gaz kromatografisi ya da radyoirnmünolojik yöntemlerle yapılabilir,

– Hasta yenirden tanı bir sinir sistemi muayenesinden geçirilmelidir. Son mua­yenenin üzerinden, 6 aydan fazla süre geçmişse yeni muayene ayrı bir önem kazanır; sara, beyin tümörü gibi organik nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabil­diğinden, bu durum yeni bir muayeneyle aydınlatılabilir.