Pankreas Kanseri ve Tedavisi

Pankreas kanseri, hem erkek hem de kadınlarda tüm kanser ölümlerine göre dördüncü sırada yer almaktadır. Pankreas karsinomunda, farklı genetik profillere sahip öncüler ayırt edilebilir (PanIN 1 - 3 ve IPMN = pankreasın intraduktal papiller-müsinöz neoplazisi). Pankreas kanserinin mikroskobik tanısı, tüm pankreas tümörlerinin sınıflandırılması çerçevesinde WHO (Dünya Sağlık Örgütü) tarafından yapılır. Aldığımız besinlerin en ufak moleküllere parçalanmasını sağlayan ve pankreas sıvısını salgılayan pankreas kanallarının hücrelerinden (pankreasın ekzokrin fonksiyonu) kaynaklanan tipi, pankreas kanserinin en sık görülen tipidir. Tümörler pankreasın üç bölümünde (baş, gövde ve kuyruk) gelişebilir. Tüm pankreas sıvısı salgılayan hücrelerden kaynaklı pankreas karsinomlarının yaklaşık yüzde 60-70'i pankreasın baş kısmında, yüzde 10-15'i gövde bölgesinde ve pankreasın kuyruğunda bulunur.

Pankreas kanserinde cerrahi yaklaşım

Ekzokrin pankreas kanseri için tek potansiyel tedavi edici tedavi cerrahidir.

Ameliyat şansı olduğuna karar verilen pankreas karsinoması olan hastalarda özel kemoterapi, radyokemoterapi veya radyasyon tedavisi uygulanmaz. Uzak metastazlar (organ metastazları, karın zarına yayılmış metastazlar, uzak metastazlar olarak kabul edilen lenf nodu metastazları) tespit edilirse, pankreas kanserinin ameliyatı yapılmaz.

Cerrahi prosedürler, Anadolu Sağlık Merkezi'nde pankreas onkoloji uzmanları ile birlikte haftalık tümör kurulumuzda gastroenteroloji, radyasyon tedavisi ve girişimsel radyoloji uzmanlarıyla birlikte tanımladığımız ve ulusal/uluslararası kılavuzların ve araştırma sonuçlarının doğrultusundaki çervenin parçasıdır. Mevcut kılavuzlara (Guidlines) ve kişisel bulgularınıza dayanarak size mümkün olan en iyi tedavi seçeneğini sunuyoruz. Ayrıca bizden ikinci bir görüş alabilirsiniz.

Size en modern onkolojik cerrahi tekniklerin yanı sıra kapsamlı ve yenilikçi tedavi imkanlarını (kemoterapi, immünoterapi, radyasyon) sunmaya büyük önem veriyoruz.

Ameliyatın yapılabilirliğinin (rezektabilite) belirlenmesi

Ameliyatın yapılabilirliğinin değerlendirmesi, bilgisayarlı tomografi (BT), nükleer spin (MR) ve gerekirse pozitron emisyon tomografisi (PET)-CT ve - şüphelenilmesi durumunda, kapsamlı ve yüksek kaliteli evreleme teşhisi (=çevresel teşhis) gerektirir.

Pankreas kanseri olan tüm hastaların sadece yaklaşık yüzde 15-20'sinde ameliyat şansı vardır. Tüm hastaların yaklaşık yüzde 5-10'unda sınırda ameliyat edilebilme şansı bulunur. 

Pankreas kanserinde (borderline) rezektabilite kriterleri

Primer tümör çölyak bölgesini veya tüm ince ve kalın bağırsağı besleyen arteri (superior mezenterik arter) sararsa, tümörün ameliyat ile alınma işlemi yapılmamalıdır. İnce ve kalın bağırsaktan gelen tüm kanı karaciğere götüren toplar damarlar (portal ven ve/veya superior mezenterik ven) veya dalaktan gelen kanı karaciğere götüren toplar damar (splenik ven) tümör tarafından sarılmış ise, bu durum ameliyatın yapılmaması için bir kriter olarak düşünülmemelidir.

Ameliyatın yapılabilmesini belirleyen kriterler (rezektabilite kriterleri) daha çok (I) karaciğere giden toplar damarların (V. mesenterica superior/V. porta'nın) yeniden onarılmasının mümkün olmayan şekilde kanser tarafından sarılmış olması, (II) bağırsakları besleyen arterin (A. mesenterica superiorun) 180°’den fazla olan tümör-damar teması, (III) yeniden onarılması mümkün olmayan karaciğeri besleyen arter (hepatik arter) ile tümör-damar teması ve (IV) çölyak gövdesi ile 180°den fazla tümör-damar teması (yukarıdaki tabloya bakınız).

Pankreas başı rezeksiyonu

Pankreas karsinomunun cerrahi tedavisi, tümörün tamamen çıkarılmasını amaçlamalıdır. Lokal olarak sınırlı tümörler durumunda, bu standart rezeksiyonlar, kısmi pankreas başının alınması= pankreatikoduodenektomi, pankreasın kuyruğunun alınması= distal pankreatektomi, pankreasın tamamen çıkarılması= total pankreatektomi ve gerekli lenf nodlarının alınması şeklinde gerçekleştirilebilir. Karaciğere giden toplar damarlar (mezenterik-portal damarlar) veya komşu organlar tutulum gösterdikleri durumda, hastanın komplikasyon oranının hafif artışıyla, ancak eşdeğer onkolojik sonuçlarla hastalığı tamamen yok edici bir ameliyat genellikle mümkündür. Pankreas karsinomunun cerrahi tedavisi etrafında, en önemlisi ameliyat sonrası verilen kemoterapi (adjuvan) olmak üzere, bu karar konsey onayı sonucunda verilen bir karar kapsamı içerisinde olmalıdır. Pankreas başının alınması, Kausch-Whipple'a göre klasik şekilde (midenin alt üçte biri, oniki parmak bağırsağı, safra yolu, safra kesesi, pankreas başı olmak üzere) veya Traverso-Longmire'e göre mide çıkışı (pilor) koruyucu (klasik versiyona göre mide tamamen bırakılır) olarak yapılabilir (aşağıdaki görseller).                

Pankreas başı rezeksiyonu sonrası rekonstrüksiyon

Üst ince bağırsak sol taraftaki geriye kalan pankreasa bağlanır ve yeni pankreas sıvısının bağırsağa akımı sağlanır. Ayrıca ana safra kanalının üst ince bağırsak ile bağlantısı sayesinde, safranın bağırsağa akımı sağlanır.

Son yeni bağlantı, mide (burada Kausch-Whipple'a göre klasik cerrahi) ile üst ince bağırsağın bağlanmasıdır.

Sol pankreas rezeksiyonu

Pankreasın gövdesindeki ve kuyruğundaki tümörler, dalağın çıkarılması (splenektomi) ve bu ameliyat kanser sebebiyle yapılıyor ise pankreasın kuyruğunun ve bu bölgedeki lenf nodlarının alınmasını (=distal pankreatektomi) gerektirir.

Birçok araştırmanın sonuçlarına göre, laparoskopik (= minimal invaziv) sol pankreas rezeksiyonları açık ameliyatlarla karşılaştırılabilir oranda başarılı tümörün tamamen alınmasının ve çıkarılan lenf nodu sayısının da benzer seviyelerde mümkün olduğunu göstermiştir. Fakat, çoğu çalışmada, tümör hastalarının laparoskopik ameliyatlardan ve bununla beraber görülebilecek avantajlardan, ne ölçüde yararlandığını söylemek mümkün değildir. Bunun başlıca sebebi de bu grup hastada gerçekleşen güçlü bir hasta seçimi ve hastaların açık ameliyat yöntemi ile tedavi edilmeleridir.

Pankreasın tamamının alınması (total duodenopankreatektomi)

Geniş çaplı tümör tutulumu veya pankreasın merkezinde yukarıdaki ameliyat metodlarıyla rezeksiyonu mümkün olmayan bir tümör yerleşimi durumunda, pankreasın, oniki parmak bağırsağı, dalak ve tüm bu bölgedeki lenf nodlarının alınması lenfadenektomi ile birlikte gerekebilir.

Genişletilmiş (extended) pankreas ameliyatı stratejileri

Eğer hastayı iyileştirecek iyi bir onkolojik sonuç alınabiliyorsa, pankreas ve komşu organ veya dokuların da alınarak cerrahi tedavi uygulanması hedeflenmelidir. Genişletilmiş müdahaleler, damarların tümör ile birlikte alındıktan sonra yapay damarlarla tekrar onarılmasını (tümörün sardığı toplar damarlar veya arterler) ve ayrıca tümör tutulumu olan komşu organların tümörden tamamen arındırılarak çıkarılmasını içerir. Son yıllarda yapılan çok sayıda araştırma, uygun deneyime sahip cerrahlar tarafından yapılan, damarların alınmasını içeren ameliyatlarda cerrahi komplikasyonların artmadığını ve uzun süreli sağkalımın damar tutulumu olmayan ameliyatlara eşdeğer olduğunu göstermiştir. Bir tek metastazın varlığında (örneğin karaciğerde) ve nüks durumlarında bunların cerrahi yöntemle alınması bireysel olarak değerlendirilir ve en iyi sonuca ulaşmak için tüm bulgular farklı bölüm doktorlarının katılımıyla gerçekleşen (interdisipliner) tümör konseyinde tartışılır.