Komplikasyon – (Böbrek Naklinden Sonra Komplikasyonlar)

Böbrek nakli yapılmış hastaların nere­deyse tümünde iyileşme derecesi çok yüksek, büyük çoğunluğunda da genel durum çok iyidir. Ama böbrek nakline bağlı olarak çok sayıda komplikasyon ortaya çıkabilir. Bunlardan bazıları şid­detli belirtilerle kısa süreli (akut) olarak ortaya çıkar ve uygun tedaviyle düzelti­lebilir. Bazıları ise aylarca ya da nakle­dilen böbrekle yaşama dönemi boyunca sürme eğilimi gösterir.

Komplİkasyonların çoğu bağışıklık sistemini baskıla­mak amacıyla uygulanan tedaviye bağ­lanabilir. Ama daha hastanın diyalizde olduğu dönemde karşılaşılan ve nakil­den sonra şiddetlenerek sürebilen komplikasyonlar da vardır.

Çok ağır komplikasyonlar oldukça sınırlı sayıda hastada ortaya çıkar; geri kalanlarda komplikasyon ya hiç görül­mez, ya da fazla ağır değildir. Böbrek naklinin sorunlu olduğu hastalar daha çok yaşlılar ve uzun ya da sıkıntılı bir diyaliz dönemi geçirenlerdir. Çoğunlu­ğu oluşturan öbür grup hastalarda komplikasyonlar ortaya çıksa bile ge­nellikle daha hafiftir.

Gerçekten de ağır komplikasyonlara ender rastlanır. Geri kalanlar uygun te­davilerle kolayca kontrol altına alınabi­lir ya da hasta için önemli sorunlar oluşturmaz. Hastanın sağ kalması açı­sından en önemli komplikasyon enfek­siyondur. Enfeksiyonlar böbrek nakli yapılmış hastalar için başlıca Ölüm ne­denlerinden biridir. Böbrek naklinden hemen sonra idrarda bakteri ve ameli­yat yarası enfeksiyonları sık görülür. Sonraki dönemlerde ise deride mantar ya da bakteri enfeksiyonları oluşabilir. Bütün bunlar kolayca kontrol altına alı­nabilir.

Herhangi bir aşamada ortaya çı­kabilen bronş-akciğer enfeksiyonları mantar, virüs, bakteri ve protozoa gibi çok çeşitli Etkenlere bağlı olabilir. Ba­zen hafif ateş ve öksürükle sinsice geli­şen ve akciğerlere ilişkin herhangi bir bulgu vermeyen bu tür enfeksiyonlar birkaç saat içinde akut solunum yet­mezliğine yol açabilir.

Nakil yapılmış bir hastada basit de olsa herhangi bir enfeksiyon ortaya çık­tığında, hem nakli gerçekleştiren, hem de nakil öncesinde ve sonrasında hasta­nın bakım ve tedavisini üstlenen he­kimlerin bu enfeksiyonun gidişini dik­katle izlemesi gerekir. İlk aşamada çe­kilen bir göğüs filmi akciğerlerdeki bir iltihap sürecinin başlangıcını gösterebi­lir. Dolayısıyla enfeksiyon odağının gö­rülemediği iki günden fazla süren her ateş yükselmesinde bu incelemenin ya­pılması gerekir.

Ayrıca bu hastalar sigara içmemeli ve sigara içilen yerler­den uzak durmalıdırlar. Çünkü sigara hem bronşlarda örselenmeye yol aça­rak, hem de solunum yollarında hava­lanmayı azaltarak solunum sisteminde enfeksiyonların ortaya çıkışını kolay­laştırır.

Steroitlerin kullanılmasına bağlı komplikasyonların en ağırlarından biri şeker hastalığıdır. Bu hastalık steroit tedavisi görenlerin yaklaşık yüzde 10’unda ortaya çıkar ve bunların yak­laşık yarısında insülin tedavisi gerek­tirecek kadar ağırdır. Kan şekeri yük­sek olan bütün böbrek hastaları gibi bu hastalarda da kan şekeri düzeyi olabildiğince normal sınırlar içinde tutulmalıdır ve tedavi düzenlemesi için idrarla şeker kaybının engellen­mesi yeterli değildir. Çünkü bazı has­talarda şekerin böbrek borucuklarından geri emiliminin azalması sonu­cunda, kan şeker düzeyi 150’nin altın­da olduğunda bile idrarla şeker kaybı ortaya çıkabilir.

Bu hastaların bir bölümünde şeker hastalığı nakilden sonraki dönemde kendi kendine geriler; bu durum belki de steroitlerin dozunun azaltılmasına bağlıdır. Ama bazen naklin üzerinden yıllar geçmesine ve hatta steroitlerin bütünüyle kesilmesine karşın, kan şeke­ri yüksek kalır. Aynca steroitlerin kesil­mesi doku reddi tehlikesini belirgin öl­çüde artırır ve bazı olgularda bu duru­mun geriye dönüşü yoktur.

Siklosporinle tedavi edilen bazı has­talarda steroitlerin ileri dönemde yavaş yavaş azaltılarak kesilmesiyle iyi sonuç­lar alınmıştır. Ama bu yöntemde, steroitleri azaltma ya da kesme kararının ve­rildiği andan başlayarak böbrek işlevleri dikkatli bir kontrol altında tutulmalı ve doku reddi belirtileri görülürse yeniden steroit tedavisine dönülmelidir.

Göz tansiyonu (glokom) ve katarakt gibi steroit tedavisinin gözdeki yan etki­leri daha ender görülür. Bunlar genel­likle tedavinin ileri dönemlerinde orta­ya çıkar ve özgül tedaviye pek az yanıt verir.

Olguların büyük bölümünde kata­rakt ve göz tansiyonu hafif bir ilerleme gösterir; çok ender durumlarda ve ge­nellikle tamdan aylar, hatta yıllar sonra cerrahi girişim gerektirecek kadar ağır­laşır. Katarakt yalnızca ileri evrelerde kendini belli eder ve steroitlerin kesil­mesi genellikle iyi sonuç vermez; çün­kü lezyonlar çok zor geriler ve ilerleme­lerini yavaşlatmak zordur.

Steroit tedavisine bağlı komplikasyonlar arasında yüksek tansiyon ve kalp-damar sistemi hastalıkları özel bir yer tutar. Böbrek naklinden sonraki ilk aylarda steroit almayan hastalarda yük­sek tansiyonun çok daha seyrek ortaya çıkması steroitlerin bu tür hastalıkların gelişmesini kolaylaştırdığını göster­mektedir.

Böbrek nakli yapılmış hastalarda atardamar basıncının yükselmesine ya da yüksek kalmasına yardımcı olan baş­ka etkenler de vardır. Bunların başında büyük ve küçük atardamarlarda sertlik (arteryo ve arteryoloskleroz), atardamar basıncını yükseltici böbrek salgılarının varlığı ve çoğu hastada görülen vücutta aşırı sodyum tutulması sayılabilir.

Böbrek naklinden sonra ortaya çı­kan yüksek tansiyonda bazen siklosporinin rol oynadığı düşünülmektedir. Bu etki siklosporinin böbreğin küçük atar­damarlarına zarar vermesine ya da böb­reklerden salgılanan damar basıncını yükseltici renin adlı maddinin üretimi­ni artırmasına bağlı olabilir. Bazen yük­sek tansiyon var olan arteryoskleroz ya da başka bir damar hastalığını şiddet­lendirerek anjina tipi ağrılar, enfarktüs ya da çevrel atardamarlarda gerçek bir tıkayıcı hastalıkla sonuçlanabilir.

Bu hastalarda sık rastlanan kan lipit düzeyi bozuklukları ve alyuvar sayısındaki ar­tışlar da damar tıkanıklığı riskini artırır. Alyuvar sayısındaki artış nakledilen böbreğin eritropoetin (alyuvar yapımını sağlayan hormon) salgısının yeniden normal ya da yüksek düzeye ulaşması­na, alyuvarların ortalama hacimlerinin artmasına ve belki de steroitîerin doğ­rudan kemik iliğini uyarmasına bağlı­dır.

Genellikle steroitlere bağlanan me­tabolizma bozuklukları arasında kanda trigliserit ve kolesterol düzeylerinin yükselmesi sayılabilir. Hemodiyaliz uy­gulanan hastalarda sık karşılaşılan kan lipitleri orantısızlığının ortaya çıkma­sında çeşitli metabolizma ve iç salgı sistemi bozuklukları rol oynar. Dolayı­sıyla steroitler böbrek nakli yapılmış hastalarda ortaya çıkan kan lipit düzeyi bozukluklarının temel nedeninden çok, kolaylaştırıcı bir etkenidir.

Siklosporin elektrolit metabolizması bozuklukları ve mukoza-deri lezyonları gibi bazı başka yan etkiler de yaratır. Başlıca elektrolit metabolizması bozuk­lukları kanda potasyum ve ürik asit dü­zeyi yükseklikleridir. Bu komplikasyonlar hastaların büyük bir bölümünde ortaya çıkabilir ve çoğu olguda uygun bir tedaviye başvurulmasını gerektirir.

Derideki bozukluklar arasında en sık görülen, normal vücut kıllarının art­masıdır. Genellikle olağandışı bölgeler­de de kıllanmayla birlikte gelişir. Saçla­rın hacmi artar; kadınlarda normalde kıl bulunmayan göğüs, çene, dudak üstü ve yanak gibi bölgelerde kıllar çıkmaya başlar. Bu komplikasyon bazen gerile­me eğilimi gösterir, ama önemli estetik sorunlar yarattığı hastalarda, özellikle de gençlerde ruhsal çöküntüye neden olabilir.

Siklosporinin sık görülen bir yan etki kişi de dişeti büyümesidir. Dişetlerinin aşırı gelişmesi bazı hastalarda normal çiğneme eylemini bile engelleyecek bo­yutlara ulaşabilir ve fazlalıkların cerra­hi girişimle alınmasını gerektirir. Bu komplikasyonun gelişme olasılığını azaltmak için, naklin yapıldığı günden başlayarak hastaların dişetlerine diş fır­çasıyla uzun süreli ve sert masaj uygulamaları önerilir. Böylece dişetlerinin büyümesine yol açabilen tartar oluşu­mu engellenmeye çalışır.

Bazı durum­larda ise bir diş hekiminin biriken tartarı temizlemesi gerekir. Deride ender olarak yağ kistleri ya da adenomlar da görülebilir. Uzun süreli steroit kullanı­mına bağlı olarak deride görülen kırmı­zı çizgilere ve sivilcelere ise nakil yapı­lan hastalarda steroit dozunun çok dü­şürülmesi nedeniyle gittikçe daha az rastlanmaktadır.

Siklosporin sinir sistemini de etkile­yebilir. Bu etki genellikle istemli titreme (dinlenme durumunda görülmeyen, ama İstemli hareketlere kalkışıldığında ortaya çıkan titreme) biçiminde ortaya çıkar. Hastaların yaklaşık yüzde 22’sinde görülür, ama günlük yaşantıyı etkileyecek kadar ağırlaşması enderdir. Çok daha ağır bir sorun olan kasılma nöbetlerine ise yalnızca arada bir, ama özellikle şiddetli yüksek tansiyonu olan küçük çocuklarda rastlanır.

Siklosporin hastaların yüzde 25’inde karaciğeri etkileyerek transaminaz ve/ ya da bilirubin artışına neden olur. Ama hemodiyaliz uygulanan birçok hastada bir karaciğer bozukluğunun bulunduğu unutulmamalıdır. Ayrıca karaciğer enzimlerindeki yüksek artışa, steroit ve azatiyopin tedavisi gören hastalarda da aynı oranda rastlanır. Azatiyoprin safra yolları takınıklığına bağlı karaciğer hastalığından başka kemik iliği baskılanmasına yol açarak akyuvar ve bazen trombosit sayısının azalmasına da ne­den olabilir. Bu durumun düzelmesi için ilacın kesilmesi gerekir.